変更届

一般社団法人山形県病院薬剤師会　変更届フォーム

以下の項目で変更点があれば、該当する内容について入力し届け出てください。
なお、県外への転出の場合には『県外転出届』を、県内への転入の場合には『県内転入届』で届け出てください。

日本病院薬剤師会会員番号 (必須)

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会員区分の変更はありますか？
正会員のまま特別会員のまま正会員から特別会員へ変更特別会員から正会員へ変更
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姓 (必須)

名 (必須)

姓 (フリガナ) (必須)

名 (フリガナ) (必須)

旧姓 (変更前)

旧姓 (フリガナ) (変更前)

携帯電話番号 (変更後)　ハイフンなし

e-mail アドレス (変更前)
※変更ない場合も入力してください

e-mail アドレス (変更後)
※変更ない場合も入力してください

自宅住所 (変更後)

勤務先 (変更前)

勤務先 (変更後)

勤務先住所 (変更後)

勤務先電話番号 (変更後)　ハイフンなし

修士課程大学院 (変更後)

修士課程修了年月 (変更後)　YYYY/MM

博士課程大学院 (変更後)

博士課程修了年月 (変更後)　YYYY/MM

その他の変更 (自由記載)
例）産休・育休のため会誌の送付先を自宅にして欲しい 等

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●上記のe-mail アドレスへ研修会等の案内を希望しますか？
登録済み希望する希望しない
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『山形』←ふりがなを入力してください(必須)
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・申し込み後、自動であなたのメールアドレスに確認メールを送信します。
・確認メールがこない場合、迷惑メールに振り分けられていないかご確認ください。
・ご不明な点は、一般社団法人山形県病院薬剤師会事務局にご連絡ください。
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